东莞最新社会医疗保险定点医疗机构管理
5.以各种方式不合理引导参保人外购医药用品回定点医疗机构使用并纳入医疗保险基金支付的;6.转诊参保人就诊信息与转诊信息不相符，仍为其办理医疗保险待遇核付的;
7.将未按规定办理社区转诊的参保人按转诊进行处理、造成不良社会影响的;
8.违反特定门诊相关规定，为不符合条件的参保人出具特定门诊疾病诊断证明;
9.以本市定点医疗机构名义进行任何商业性广告宣传的;
10.未严格执行物价政策有关规定，造成医疗保险基金损失的;
11.为参保人提供医疗保险服务时，出现责任事故并造成不良社会影响的;
12.无正当理由拒绝为本市参保人提供相应合理的医疗保险服务，或提供过度服务、拒绝为参保人提供合理处方外配服务的;
13.不按规定维护社会保险信息系统，或不按规定做好收费项目代码管理，导致医疗保险待遇核付出现差错或医疗保险基金损失的;
14.不接受社会保险行政部门或经办机构监督检查，或不能及时、准确地向市社会保险行政部门或经办机构提供参保人医疗费用的发生情况以及与费用审核、检查监督等相关的资料和数据的;
15.其他违反医疗保险规定的行为。
(二)有下列行为之一的，减少或暂停定点医疗机构或相关科室的医疗保险服务，情节严重的，可暂停或停止定点医疗机构资格：
1.盗用他人参保信息办理医疗保险待遇核付的;
2.销售假冒、伪劣医药产品的;
3.虚开、买卖、转让医疗收费票据的;
4.擅自为未取得定点医疗机构资格的下设机构、科室或其他医疗机构开展医疗保险记账或各种医疗保险待遇核付业务的;
5.用误导、欺骗等不正当手段诱导参保人就诊的;
6.用伪造病历虚假住院、挂名住院等非法手段骗取医疗保险基金的;
7.其他骗取医疗保险基金的;
8.长期不能为参保人提供有效服务的;
9.因违规被责令限期改正后，仍不能达标的，或违规情节严重的;
10.违反有关部门(卫生、财政、物价、药监、工商等)相关规定，情节严重的。
(三)有下列行为之一的，取消定点医疗机构资格：
1.严重违反有关政策法规或严重损害公共利益并造成恶劣影响的;
2.被吊销或注销《医疗机构执业许可证》的。
(四)定点医疗机构或其相关科室、工作人员违规被处理的，应配合社会保险经办机构做好对参保人的宣传解释和善后服务工作。
第十九条 定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停医疗保险服务或定点医疗机构资格的，如需恢复，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险经办机构或市社会保险行政部门提交恢复资格申请书、违规改正情况报告以及改进措施报告。经核查确认改正情况属实，改进工作措施适当的，自确认改正有效之日起20个工作日内恢复医疗保险服务或定点医疗机构资格。 逾期不提出恢复申请的，视为自动放弃相应资格处理。
第二十条 社会保险经办机构对定点医疗机构参保人医疗费用进行核查。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的诊治资料与收费明细清单(包括电子数据)以及与费用审核、检查监督等相关资料和数据。
第二十一条 市社会保险经办机构按照医疗保险有关规定以及与定点医疗机构的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，市社会保险经办机构不予支付。
第二十二条 市社会保险行政部门根据医疗保险有关规定，不定期会同卫生、财政、物价等有关部门对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查，并进行年度综合评价，依据综合评价给予奖惩。对综合评价不合格或严重违反有关规定的定点医疗机构，责令其限期改正，或通报批评，情节严重的取消定点医疗机构资格。
年度综合评价结果作为医疗保险医疗费用年度清算、定点医疗机构分级管理等经办管理工作主要依据之一。
市社会保险行政部门会同卫生等有关部门制定“东莞市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务质量综合评价办法”(见附件四、附件五)，并在每年初下发本年度具体评价标准。
第四章 附 则
第二十三条 定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书按人力资源社会保障部制定的格式执行。
第二十四条 定点医疗机构标牌由市社会保险行政部门统一制作、管理、颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险行政部门报告予以更换。
定点医疗机构被取消定点医疗机构资格后的10个工作日内，应当将定点医疗机构资格证书和标牌交回市社会保险行政部门处理。
第二十五条 协议执行期间有新增约定事项，通过补充医疗服务协议予以明确。医疗服务协议有效期限届满前30日内，由市社会保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签事宜。
第二十六条 本办法自发文之日起施行，有效期至2018年9月30日。《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法(暂行)》(东社保〔2000〕4号)与《东莞市社会保险定点社区卫生服务机构管理暂行办法》(东社保〔2008〕62号)自本办法实施之日起废止。本市其他定点医疗机构管理文件与本办法相抵触的，以本办法为准。
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