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东莞最新社会医疗保险定点医疗机构管理(3)

时间:2017-09-06 10:09:17 社保政策 我要投稿

东莞最新社会医疗保险定点医疗机构管理

(十五)定点医疗机构应按其类型、级别配备相应的诊疗服务技术、设施及床位等项目,超出范围的项目须经市社会保险行政部门审核同意后,方可纳入医疗保险购买参保人住院基本医疗服务总额(以下简称“服务总额”)范围。未经社会保险行政部门审核同意的项目,不能纳入服务总额范围;

  定点医疗机构新增诊疗科室、大型诊治项目、诊治方法及住院床位数等项目时,应在卫生行政主管部门批准后30日内,持有关证明材料到市社会保险行政部门办理申报手续,经核定后方可纳入服务总额范围。

  (十六)建立收费项目代码管理制度,由相关专业人员负责社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围等收费项目代码管理工作,确保收费项目医疗保险支付标准的准确执行。

  (十七)积极配合因突发性疾病流行和自然灾害等造成的大范围急、危、重病人救治及医疗保险服务工作。

  (十八)严格执行服务协议,遵守国家、省和市有关定点医疗机构管理的其他规定。

  第十四条 定点医院的住院就医管理应遵守以下规定:

  (一)不得违反卫生行政管理部门的有关规定和标准安排参保人入院、出院或转院;不得对已入院的参保人分解住院,不得无故推诿符合住院标准的参保人住院。

  (二)执行住院参保人知情确认制度,对所有住院的病人,引导其确认是否为我市参保人,并由本人、家属或其他代办人签名确认;对不以参保人身份住院或拒绝签名的,不得办理医疗保险待遇核付。

  (三)对于市内定点医院,须遵守下列转院规定:

  1.实行双向转诊、首诊负责制和等级医院的有关规定。属本等级医院诊疗能力范围内可以治疗的参保人不得转院;确需转院的,应严格按照转院条件及转院程序办理,并将转院率控制在规定范围内;对突发事件、急危重病例、特殊疑难病例等,应视情况救治或转院,事后补办相关手续;

  2.市内一、二级医院及未定级医院对超出本院诊疗能力范围的参保人,原则上应转市内上级医院处理;确属本市无法确诊或无条件诊治的危重患者,未在市内定点医院住院,可直接经门诊转往市外定点医院;对超出本市诊疗能力范围且未在市内定点医院住院的危重患者,市内三级医院可直接经门诊转往市外定点医院。

  (四)不得引导参保人进行不合理的高价医疗消费或外购医药用品。

  (五)市内定点医院对出院时因设备故障未能办理现场医疗保险待遇核付的参保人,可向其收足押金,并在其出院15天内且设备恢复正常后,为其补办在院医疗保险待遇核付手续。

  第十五条 定点医疗机构和定点社区卫生服务机构的门诊就医管理应遵守以下规定:

  (一)对参保人的门诊、特定门诊处方应进行标记,严格遵守《处方管理办法》相关规定,不得违规开具处方。

  (二)按规定为参保人提供外配处方,不得拒绝参保人处方外配要求。

  (三)按规定核实转诊参保人转诊就医点、疾病诊断、就诊时间等信息,就诊信息与转诊信息不相符的,不可办理医疗保险待遇核付。

  (四)定点社区卫生服务机构应严格执行首诊负责制和逐级转诊等有关规定,严格按照转诊条件和转诊程序办理参保人转诊手续,合理控制转诊率。属本社区卫生服务机构有能力诊治的,不得办理转诊手续;属本社区卫生服务机构无能力诊治的,应当及时办理转诊手续。

  (五)定点社区卫生服务中心应负责辖区内定点社区卫生服务站的医疗保险日常业务管理和费用结算工作,各定点社区卫生服务站在本镇(街)定点社区卫生服务中心的指导下完成医疗保险相关工作。

  (六)定点医院门诊部及定点门诊部应协助定点社区卫生服务机构做好转诊参保人的预约接诊及就医服务工作,优化转诊参保人就诊流程,为参保人提供方便快捷的就医通道。

  (七)定点医院门诊部及定点门诊部在接诊社区门诊转诊参保人时,应遵守基本医疗原则,合理控制转诊参保人的门诊就诊费用及自费金额。对转诊参保人,首选基本药物、基本诊疗,对未按规定办理社区转诊的参保人,不得按转诊进行处理。

  (八)定点社区卫生服务机构转诊至上级医院及定点门诊部进行诊治的参保人,病情稳定后,上级医院及定点门诊部应及时将其转往下级医疗机构或相应的定点社区卫生服务机构进行后续治疗。

  (九)定点医院主诊医生在为参保人办理特定门诊申报手续时,应按照特定门诊病种目录严格把关,不属于病种目录内或达不到特定门诊申报标准的疾病,不得为参保人办理特定门诊疾病诊断证明。

  (十)定点医院对特定门诊参保人的属特定门诊疾病及并发症相关的、且在医疗保险支付范围内的医药费用,可按特定门诊办理医疗保险待遇核付;与特定门诊疾病无关或医疗保险范围外的医疗费用,不能按特定门诊办理医疗保险待遇核付。

  第十六条 定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别(营利、非营利等)、法人代表、服务对象、医院等级、医疗保险管理人员、收费标准(营利、非营利等)等发生变化,应当提前在市社会保险行政部门备案并在卫生行政主管部门办理变更手续后30日内,持有关证明材料到市社会保险行政部门申请办理变更手续。

  定点医疗机构因故不能在原地址继续经营、地址迁移的,应在执行地址迁移前到市社会保险行政部门备案,取得相关有效证照后90日内,持相关资料到市社会保险行政部门办理相关变更手续,经确认符合定点医疗机构条件的,保留定点医疗机构资格,但在协议期内仅准予办理一次地址变更手续。

  定点医疗机构逾期未办理变更手续的,市社会保险经办机构自发现之日起停止其医疗费用结算,并责令限期改正;逾期不改正的,市社会保险经办机构可终止服务协议。

  第十七条 建立定点医疗机构医疗保险服务与有关费用相挂钩的制度。市社会保险经办机构根据定点医疗机构年终综合评价情况对医疗机构给予奖惩并偿付有关费用。

  第十八条 定点医疗机构及其相关科室、工作人员发生下列情形之一的,除按有关规定不予支付、追回违规金额并扣除有关费用外,同时视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度,分别做出限期改正、通报批评、减少或暂停定点医疗机构或相关科室的医疗保险服务、停止或取消定点医疗机构资格等处理,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员取消其医疗保险服务资格。

  (一)经查实定点医疗机构有下列行为之一的,应限期改正;对限期不改正、改正不到位的将减少或暂停定点医疗机构或相关科室的医疗保险服务1至6个月:

  1.未认真核实参保人身份,发生冒领医疗保险待遇,造成医疗保险基金损失的;

  2.将不符合住院标准的参保人收住院治疗,达到出院指征不办理出院,或采用挂床住院、伪造或篡改病历、病情等方式故意延长参保人住院时间的;

  3.计算机录入的基本信息、收费项目、费用等与病历、处方、诊疗单据项目等记录或实际情况不相符的、或存在以药换药、以药易物、过量开药(大处方)等行为的;

  4.故意将医疗保险基金支付范围外的医疗费用,或由参保人个人支付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的;