北京医疗保险知识科普

2017-11-30医疗保险

  一、普通门诊如何就医?

  门诊费用包括普通门诊、急诊、急诊留观未收住院的费用。

  1、就诊:参保人员持医保卡到自己选定的定点医院就医。

  2、费用结算:参保人员用现金与医院直接结算。

  3、外购药;必须使用医保专用处方并盖外购章,且购买药品的药店必须为医保定点药店。

  二、急诊如何就医?

  1、急诊范围:参保人员因患急症不能到本人定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构就诊。若需住院治疗的,须就诊医院开具急诊“诊断证明”,待病情稳定后及时转回本人的定点医院。

  2、结算:使用现金与医院结算,并妥善保管好各种单据、处方和急诊“诊断证明”

  3、急诊抢救留观未收住院治疗的,医疗费用的结算方式与普通门诊相同。

  4、急诊抢救留观并收住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用,报销标准视同住院,与住院费用一并累加结算及报销,但需要个人先以现金垫付,出院次月将医疗收据、收入院证明、诊断证明、处方底方等,交由单位汇总后,并填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,报区医保中心审核结算。

  三、住院如何就医?

  住院费用包括住院费用、特殊病的费用、收住院留观前7天的费用。

  1、到个人选定的定点医院就诊;经医生诊断后,开具住院证明;持个人医保卡和医院开具的医院证明或住院通知单办理住院手续。

  2、住院押金 :参保后,个人交纳一定数额的住院预付金,出院时结算。

  3、跨年度住院的医疗费用,最高限额按当年、次年分别累加计算,住院次数、起付标准与上年连续计算。

  4、因急诊不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可选择就近的定点医疗机构急诊或住院治疗,但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。

  5、因病情需要在本市转诊转院时,须医院填写《北京市医疗保险转诊单》,由医疗机构医疗保险管理部门核准。转院后入院手续需24小时内办完,否则按重新住院对待。

  四、费用结算

  1、起付线:支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度

  门诊起付线:北京市在职职工1800元,退休职工1300元。超过起付线的费用医保将实时结算。

  住院起付线:北京市均为1300元,二次及以多次住院为650元,二次及以上零起付。

  2、报销限额:是指在一个年度内所能支付的医疗费用的上限。北京市统筹基金限额7万元;大额医疗互助资金,门诊限额2万元,住院限额10万元。

  3、自付:符合北京市药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录,按比例报销剩余后应由个人部分承担的费用。

  4、自费:不符合三大目录的应由个完全承担的费用。

  5、结算期:指住院病人住院结算的周期。一般1个结算周期为90天,每个结算周期均有1个起付线。首次住院,起付线为1300元,第二次住院后起付线标准减半,费用从头结算。特殊病和精神病人的结算期为360天。

  6、特殊病种:指恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的,其门诊费用按住院待遇报销。

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