天津市医疗保险和生育保险工作要点
一、深入推进医疗保险付费制度改革
（一）深入实施医疗保险基金总额管理制度，做好20xx年度基金清算和20xx年度基金分配工作。研究建立以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核体系，强化工作量、满意度、个人负担率的考核。
（二）研究建立医疗保险总额管理指标数据监控系统，定期向定点服务机构通报运行情况，引导定点服务机构强化成本意识，有效控制医疗费用过快增长。
（三）全面推广实施糖尿病门诊特定疾病按人头付费制度，凡是具备条件的二级及以下医疗机构，经单位自愿申请，稳步扩大糖尿病门特按人头付费实施范围。
（四）积极推进其他门诊特定疾病、门诊慢性病按人头付费，研究制定办法，成熟一个推广一个。
（五）研究制定住院按病种付办法，在医疗机构不断完善病种临床路径管理的基础上，对住院医疗费用探索实行按病种付费。
二、积极推动医药卫生体制改革工作
（六）全力支持公立医院改革，贯彻落实好支持滨海新区、静海、宁河、蓟县公立医院改革的医疗保险配套政策，按照公立医院改革部署向全市推广。
（七）全力支持医疗联合体建设，贯彻落实好医疗保险的各项支持政策。
（八）研究制定医疗保险支持“医养结合”工作配套政策，研究探索建立长期护理保险制度。
（九）研究制定医疗保险支持医师多点执业办法和医疗保险支持分级诊疗办法。
（十）按照全市统一部署推动村卫生室医疗保险联网结算试点工作。
三、提高医疗保险和生育保险覆盖面
（十一）实行全民参保登记制度，优化缴费方式，推行互联网、手机APP、自助服务终端等多种缴费方式，推进个人缴费业务向街镇劳服中心延伸，重点研究新生儿网上参保等缴费方式。年末，医疗保险参保人数要达到1055万人，参保率稳定在95%以上。生育保险参保人数要达到797万人。
四、调整居民医疗保险缴费标准
（十二）提高20xx年度居民基本医疗保险筹资标准，政府补助人均提高60元，达到730元；个人缴费同步提高30元，学生儿童为100元，成年居民分别为120元、350元和650元。同时，研究确定2017年度居民基本医疗保险筹资标准，提前做好2017年度城乡居民特别是学生儿童参保工作。
五、稳步提高参保人员待遇
（十三）研究调整门诊报销政策和激励政策，完善个人账户使用政策，适度拓宽个人账户使用范围。
（十四）提高低保户和低收入家庭救助人员居民基本医疗保险筹资标准，从850元提高到1080元，并按规定提高住院医疗费用报销比例。
（十五）提高部分乙类药品报销比例，对住院医疗费中29个乙类药品的个人增付比例由15%下调至10%；27个乙类药品由10%下调到5%。
（十六）推动低价药品价格改革工作，将1300个低价药纳入社区报销。
（十七）扩大居民基本医疗保险门（急）诊就医报销范围，参保人员到实行公立医院改革的二级医院门（急）诊就医，居民基本医疗保险按规定报销。
六、实行精准保障政策
（十八）按照医疗保险扶贫的要求，继续完善城乡居民大病保险制度，并着手研究建立重特大疾病、罕见病精准保障机制，有效缓解个人负担重问题。
（十九）实行肺结核门诊精准保障，参保患者因肺结核门诊就医，不设门诊起付线，报销比例分别按照职工和居民门特标准执行，普通肺结核患者最高支付限额为1万元，耐药肺结核患者最高支付限额为1.8万元。
七、贯彻落实好一批惠民便民新政策
（二十）允许困难企业阶段性调整医疗保险缴费模式。经职工大会或职工代表大会同意，困难企业可以将医疗保险缴费模式由统账结合改为大病统筹，缴费费率由11%调整为8%。生产经营好转后可再改为统账结合模式。
（二十一）实现大港油田、电力公司等行业企业医疗保险纳入全市统筹管理。
（二十二）取消用人单位由大病统筹转统账结合参保的行政审批，用人单位可按程序直接办理变更手续。
（二十三）取消退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费脱钩的`审批，退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费自然脱钩。
（二十四）放宽个人缴费政策，中断缴费期限由3个月放宽到6个月，按规定补缴费后发生的医疗费用补支付。
（二十五）用人单位及职工补缴社会保险法实施以后的医疗保险费，按日加收万分之五的滞纳金；补缴社会保险法实施以前的医疗保险费，继续按规定收取利息。
八、完善生育保险政策
（二十六）修订生育保险规定，支持全面二孩政策。积极研究生育保险与医疗保险合并实施。
（二十七）落实简化女职工生育津贴申领发放的新政策，对企业和其他组织女职工依法享有的生育津贴，发放方式由一次性划拨至单位账户改为按月发放至本人社会保障卡账户，申报时间由产假期满后申报改为生育或终止妊娠次月起申报，申报方式由用人单位到所在区县社险分中心现场申报改为网上直接申报。
九、加强“两定三目”标准化建设
（二十八）取消医疗保险定点服务机构行政资格审查，实行经办协议管理，强化事中事后监督和协议管理。
（二十九）开发医疗保险“两定”网管系统，实现对“两定”信息的公开化、常态化管理。
（三十）研究制定医疗保险药品支付标准，以适应药品价格改革要求，有效控制医疗费用过快增长。
（三十一）根据药品招标情况，调整医疗保险药品目录用药范围。
（三十二）着手开发药品统计分析功能，探索药品编码系统在医疗保险监督、药品使用状况评估方面的应用。完成诊疗项目编码系统的开发应用。
（三十三）研究制定医用耗材的准入目录，并进行编码系统开发。制定院内制剂、中药饮片管理目录。
十、强化医疗保险监督管理
（三十四）进一步完善医疗保险实时监控系统，研究推动药品电子监管平台建设，建立起药品全流程监控系统。
（三十五）继续开展医疗保险专项检查，有针对性查处恶劣违规骗保行为，并启用现场执法移动终端，实现网络监控与现场监管的有机结合。充分发挥区县职能作用，鼓励有条件的区县开展医疗保险监督工作。
（三十六）按照信息公开的要求，实行就医诊疗信息公示制度，建立用人单位、参保人员、医院（药店）、医师（药师）诚信公示平台，做好社保信息披露、参保信息查询、医疗费用信息、违规骗保行为媒体公示工作。
（三十七）研究建立医疗保险诚信制度，对医疗保险相关方实行诚信管理。
十一、推进京津冀协同发展
（三十八）按照京津冀协同发展重大战略部署，深化医疗保险管理合作，实现医疗保险定点医疗机构互认，方便参保人员异地就医。健全异地就医协查机制，相互提供信息核对及协查服务，协同做好双方定点医疗机构的监管工作。
十二、做好医疗保险管理工作
（三十九）积极推进异地就医结算工作，加强异地就医结算平台建设，重点解决长期异地居住人员联网结算问题。完善转外就医管理办法。
（四十）研究建立门特鉴定中心和复查中心，确保门特病患者信息准确。稳步推行门特病患者定点就医和分级诊疗机制，由患者自愿确定定点就医机构，并配合按人头付费改革，进行分级诊疗。
（四十一）研究制定生物治疗医疗保险报销管理办法。
（四十二）推行医疗保险垫付医疗费用后延刷卡报销，解决垫付报销环节多、周期长问题。
十三、优化补充保险管理
（四十三）研究制定基本医疗保险意外伤害附加保险经办服务考核办法，对经办工作进行整合规范，强化考核监管。研究推行意外伤害附加保险招标运营。
（四十四）做好20xx年度居民大病保险和意外伤害附加险资金的清算工作。
（四十五）继续做好城乡医疗救助、优抚对象医疗补助的工作，完善与基本医疗保险、居民大病保险制度的衔接和“一站式”服务。配合民政部门做好对特殊困难人员每半年一次的医疗救助工作。
十四、加大宣传培训和科研力度
（四十六）运用医疗保险研究会媒体平台，对新政策、新措施和重点工作开展深入、系统地宣传。组织开展医疗保险从业人员能力建设培训。
（四十七）继续做好有关门诊、住院病种的按人头、按病种付费等医疗保险课题研究。积极开展医疗保险政策评估，评价医保制度运行绩效。
十五、做好建议提案答复，保证办理质量
（四十八）按时保质完成“两会”代表委员的建议和提案答复工作，会办件保证电话沟通，主办件和单独办理件保证电话和见面沟通，确保满意率100%。适时召开部分代表委员参加的医疗保险建议提案办理专题会议。
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